【三、神经外科重症患者的肠内营养治疗】

（一）肠内营养治疗的启动时机

aspen/sccm（2016）和《中国危重症患者营养支持治疗专家共识》均建议24~48h内启动肠内营养，且肠内营养优于肠外营养［16，41］。欧洲肠外和肠内营养学会建议颅脑外伤患者48h内启动肠内营养［42］。欧洲危重病协会［43］建议，虽然目前的多项rct研究尚不能得出是否早期肠内营养必然利大于弊的结论，但基于专家意见，对颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、嵴髓损伤患者，均应早期启动肠内营养。

延迟肠内营养治疗的情况：对未控制的休克、低氧血症、严重酸中毒、活动性消化道出血、胃猪留>500ml/6h、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征等情况应暂缓启动肠内营养。严重脑损伤进行治疗性亚低温的患者，由于代谢水平严重下降，而且胃肠道功能明显受到降温的抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温后逐渐加量。

推荐建议10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室24~48h以内）启动肠内营养治疗。

（二）肠内营养治疗的配方选择

1、整蛋白配方对比短肽型配方：基于国际多中心横断面研究结果表明，神经外科重症患者常处于低喂养状态，每日摄入的热卡和蛋白质均低于处方量，究其原因有肠内营养不耐受、胃肠道蠕动受损等，最常见的临床表现为腹泻和胃瘫，这都会影响营养物的吸收，导致能量和热卡摄入不足。现有aspen营养指南推荐标准的整蛋白配方作为肠内营养的首选剂型［30］。短肽型营养液含有短肽和中链脂肪酸，能改善胃肠道耐受性，尤其是存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方更容易消化、吸收，降低腹泻发生率。但针对重症颅脑创伤患者肠内营养治疗的单中心rct结果也显示，与整蛋白配方相比较，短肽型配方渗透压更高，也会发生胃肠道不耐受的情况，而且两组间热卡和蛋白质的日均摄入量无显着性差异［44］。

2.糖尿病配方对比标准配方：有调查发现，无论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者出现高血糖的比例可高达60%。而高血糖是严重icu并发症的独立风险因素，如电解质紊乱、感染、住院时间延长和病死率增高等。糖尿病剂型营养配方通常为低糖、高单不饱和脂肪酸，且将标准配方中麦芽糖改为消化较慢的淀粉。研究表明，与标准肠内营养配方相比，糖尿病配方配合胰岛素治疗能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平［45］。

3.免疫调节配方对比标准配方：2016年aspen指南中，基于一项小样本研究（40例患者），与标准肠内营养配方相比较，免疫调节型配方（主要含有精氨酸、谷氨酰胺、w-3脂肪酸等）能降低颅脑创伤患者感染的发生率［30］。rai等［46］开展的前瞻性rct中重症tbi患者随机分组接受免疫配方和标准配方的肠内营养，结果发现，接受免疫配方组的患者其炎症指标（il-6）显着降低，同时，抗氧化指标（谷胱甘肽）显着升高；另外，免疫配方组的患者总蛋白水平也显着升高。一项针对多种神经外科重症疾病的单中心rct，chao等［47］发现与标准肠内营养配方相比，免疫增强型肠内营养配方组患者外周血中cd4+t淋巴细胞计数和cd4+/cd8+比例显着升高，血清干扰素-γ显着增高，而tnf-α、il-6、il-8和il-10等炎症因子水平显着降低；由此可见，免疫增强型肠内营养配方能显着改善神经外科重症患者的免疫状态。而在另一项回顾性研究中，painter等［48］发现，与标准肠内营养配方相比，免疫增强型配方能降低血流感染的发生率，但在肺部感染和尿路感染方面无显着差异。

4.添加膳食纤维的混合配方：神经外科重症患者通常胃肠功能耐受性较差，当患者有持续腹泻时，可以将肠内营养换为含膳食纤维的混合配方。在选择膳食纤维添加剂时，可溶性较差的纤维会导致喂养管堵塞。可溶性较高的纤维在溶解时不呈胶状，如部分水解瓜尔豆胶、小麦湖精、菊粉或低聚果糖，喂养管堵塞概率大大下降。可溶性膳食纤维的补充可减少临床腹泻的发生率［49，50，51］。可溶性膳食纤维利用肠道益生菌酵解产生短链脂肪酸，促进肠道有益菌生长，调节肠道微生态。

推荐建议11：神经外科重症患者肠内营养治疗可选择整蛋白营养剂型，对于胃肠功能损伤的患者，可选择短肽剂型。